《深化医药卫生体制改革2017年重点工作任务》（以下简称《重点任务》）列出了要出台的10余项需要制订政策文件，以及50余项重点工作清单。其中，医疗保障共有11项工作，核心内容有：完成城乡居民医保整合；提高筹资水平，全面开展支付方式改革，改善制度效率；加强制度衔接，政策向弱势人群倾斜；发展商业健康险，满足多层次需求；同时，医保与医疗、医药改革的关系更加紧密。

    一、完成城乡居民医保制度整合

    完成城乡居民基本医保制度整合，实行覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理、基金管理“六统一”政策。整合城乡居民医保是实现医保公平、可持续的重大举措，其中核心是城乡筹资政策和保障待遇的统一。城乡居民医保整合可以解决统筹区域内重复参保、重复财政补贴和重复建设经办机构的问题，有助于提高基金使用效率。整合过程需要考虑城乡居民收入差异、城乡卫生服务可及性差异等因素，避免出现城乡逆向补贴现象。在政策“六统一”的基础上，鼓励有条件的地方通过建立医疗保障基金管理中心来理顺管理体制，充分发挥医保的综合功能，推动三医联动。

    二、“开源节流”，改善制度效率，提高保障水平

    提高保障水平，需要“开源节流”。“开源”是提高筹资水平，“节流”是通过支付方式改革减少不合理的支付以提高基金使用效率。

    2017年，城乡居民医保的财政补助提高30元，同步提高个人缴费标准。在财政提高补助的同时，在能力承受范围内提高个人缴费标准，是提高保障水平的基础。

    开展按病种付费为主的多元复合型支付方式改革，建立“结余留用”的机制以增强医疗机构控制成本意识，从而提高基金使用效率。在“结余留用”的机制下，医院开展临床路径管理工作会从被动执行转为主动实施。与此同时，薪酬制度也应同时改革，使支付方式改革的激励从医院层面传导至医务人员层面，以实现“激励相容”。倘若薪酬仍按照事业单位传统模式，控制费用、减少不合理支出与薪酬无直接关联，则无法调动医生控制成本的积极性。按疾病诊断相关分组（DRGs）付费试点意义重大，因为DRGs不仅是医保费用控制的工具，也是医疗质量管理、加强医院精细化管理的手段，也能成为预算和绩效分配的工具。

    三、完善大病保障政策，进一步向贫困人口等弱势群体倾斜

    完善大病保障政策，加强大病保险与医疗救助制度的衔接，开展健康扶贫工程，政策向弱势人群倾斜的方向更加明确。建立社会医疗保险制度的目标是实现医疗卫生资源“按需要分配”，即基本医疗卫生服务的利用与个人和家庭的支付能力无关。相关制度和政策倾斜，目的是为了减少弱势群体利用卫生服务利用的障碍，在补偿方案层面通过发挥制度合力提高报销水平，在服务层面通过“先诊疗、后付费”以及“一站式结算”方便患者。在健康扶贫工作中，对符合条件的贫困人口通过建立起兜底保障机制，解决他们的看病就医问题。

    四、大力发展商业健康保险，满足不同人群的多层次需求

    社会医疗保险的定位是保障基本医疗卫生服务，是法定的、强制性的保险，多层次、个性化的服务需求通过商业健康保险来实现。商业健康险的核心不是“商业”及其营利性，而是其自愿性，个人及家庭可以根据自己的支付能力和意愿，自由选择合适的产品，以获取相对于社会保险而言补充的、附加的更高水平、更个性化的健康保障。个人所得税优惠政策理论上有助于鼓励个人购买商业健康险，需要对试点工作进行总结评价以完善政策。

    在医保经办层面，推动商业保险机构等社会力量参与经办基本医保，形成多元化经办格局有利于提升服务质量和基金使用效率。可以总结商业保险机构等社会力量经办的经验，实现医疗保险管理体制的创新。

    五、加强医保与医疗、医药的联动改革

    事实上，医保连接着医疗机构、患者、政府各方，医保的筹资与支付改革贯穿于综合医改的各项工作和环节中。

    建设分级诊疗制度要求对现有医疗卫生服务体系进行重构，不同级别医疗机构之间的关系从竞争转变为分工合作，实现路径主要有家庭医生签约服务和建立医疗联合体。新的体系下，医疗服务量不是唯一的评价指标，这要求支付方式必须要作出相应的调整。

    家庭医生签约服务不只是形式上的“签约”，家庭医生提供的服务包括公共卫生、基本医疗和健康管理服务，是连续性的长期责任式服务，是以人为中心而非以疾病为中心的服务，因此适宜采取按人头付费的方式，以鼓励家庭医生积极提供健康促进、预防、健康管理服务。与之对应，考核机制也应更加关注人群的健康结果而非单纯服务量。

    医疗联合体是对现有三级医疗卫生机构服务模式的调整。医疗联合体内各机构需要建立分工协作机制，要尝试开展诊疗-康复-长期护理的连续性服务模式。对医疗联合体实施总额付费的机制有利于促进其内部机构之间分工合作机制的形成，同时也需要配套薪酬制度改革，以及新型考核机制的建立。而县域内医疗服务共同体，是类似于HMO（健康维持组织）的模式在中国农村地区的初步探索，其核心特质是医疗与医保的融合，在机制上实现了医疗机构和医保管理机构目标的一致性，有助于医疗机构主动关注医保基金的平衡问题，有助于医疗卫生服务机构关注人群健康结果而不仅是诊疗服务。

    医保药品目录、药品支付标准、药品价格谈判机制，体现的是医保与医药的联动。例如医保药品支付标准，作为微观层面的支付制度，虽然不直接干预价格，但其支付规则的设置会对医、患双方的用药行为产生影响，从而间接影响企业的价格策略。

    总而言之，在健康中国战略下，构建整合型医疗卫生服务体系的供给侧改革，必须要建立相应医疗保障制度的筹资、服务购买和支付激励机制，以充分发挥需求侧改革的驱动力。

    （文章作者系国家卫生计生委卫生发展研究中心医疗保障研究室副主任 顾雪非）

    （责编：武亚东）