广西壮族自治区医改办主任、发展改革委副主任 韩庆东

广西地处祖国南疆，是全国人口最多的少数民族自治区，2015年末户籍人口5518万，占了全国5个少数民族自治区总人口数近一半。医改新政之前，广西医疗卫生资源总量与全国平均水平差距较大且发展不均衡，全区乡镇卫生院、村卫生室的达标率只有15.45%和8%，有79%的村卫生室设在村医家中，卫生技术人员学历偏低，结构不合理，严重制约了分级诊疗制度的建设。医改新政之后，自治区党委、政府坚决贯彻落实中央的部署，把提升基层医疗卫生服务能力作为推动建立科学合理的分级诊疗制度的重要突破口，克服诸多困难，突出六个“着力”，分级诊疗制度建设取得明显成效。

一、着力加强基层医疗卫生服务体系建设

2010-2015年，中央和自治区财政支持基层医疗卫生机构项目建设3753个。此外，在2010年至2011年，自治区本级财政按照每个行政村8万元的标准补助，共投入11.4亿元专项建设资金，用两年时间，完成了全区14372个行政村卫生室标准化建设，目前村卫生室的建成率和使用率均达到100%。2016年印发了《广西基层医疗卫生机构服务能力建设行动计划（2016—2020年）》，计划用5年时间，建设项目2633个，总投资约164.71亿元，提升基层医疗卫生服务能力。

二、着力深化基层医疗卫生机构综合改革

按服务人口总数1.2‰的标准重新核定基层医疗卫生机构编制，核增编制25542名，比改革前增加73%。推行“定编定岗不定人”的基层用人新机制，变身份管理为岗位管理。实行“托低不限高”的绩效工资政策，在分配中坚持多劳多得，重点向关键岗位、业务骨干和做出突出成绩的医务人员倾斜，基层医务人员收入水平明显提高，充分调动了医务人员积极性。

三、着力加强基层医疗卫生人才队伍建设

加大农村订单定向医学生免费培养力度，“十二五”以来共招收农村订单定向本科、专科医学生3200人，目前这些大学生已成为基层医疗卫生机构新生力量和业务骨干。深入开展基层医疗卫生机构全科医生转岗培训和岗位培训项目，全区共有10162名经培训合格的全科医生，初步实现了平均每1万名城市居民拥有1-2名全科医生和每个乡镇卫生院均有全科医师（助理）的阶段性目标。

四、着力构建有序的医疗机构分工协作机制

积极推进区域和跨区域医联体建设。柳州市探索建立的“三权转换、五个不变”的紧密型医联体模式取得明显成效。在全区14个市全面启动县乡医疗服务一体化管理试点。目前，全区有37个县、130家县级公立医院与245家乡镇卫生院以托管、帮扶等形式开展县乡医疗服务一体化管理试点，形成了“上林模式”和“融水经验”。

五、着力发挥医疗保障制度的引导和制约作用

建立健全医保差异化支付政策，在遵循基本医保分级支付政策基础上，重点向基层医疗卫生机构倾斜，强化报销政策杠杆作用，合理拉开不同级别医疗机构起付线和支付比例差距，完善医保差异化支付政策。对不按规定转诊的，基本医疗保险原则上不予报销或明显降低报销比例。积极开展医保支付方式改革，门诊统筹总额付费、按人头付费，住院统筹按病种付费、按床日付费等制度全面推行。进一步强化对定点医疗服务机构的激励约束机制，推行分级管理制度，完善服务协议，有效控制了医疗费用不合理增长。

六、着力建立和完善家庭医生签约服务制度

印发了《全面推开乡村医生签约服务工作实施方案》，全面推开全科医生乡村医生签约服务。正在编制《关于推进家庭医生签约服务工作的实施意见》，进一步完善制度顶层设计。目前，全区城乡居民家庭医生签约率约12%，其中，南宁市上林县签约人数达25.43万人，签约率达72.97%，贫困人口签约率达100%；柳州市普通人群签约覆盖率达19%，重点人群签约覆盖率达30%。

2017年国家印发的《“十三五”深化医药卫生体制改革规划》明确把建立科学合理的分级诊疗制度作为一项重点改革任务，为分级诊疗制度建设指明了方向。“十三五”期间，广西将从以下几个方面加大力度完善和推动分级诊疗制度建设。

一是以加强基层服务能力建设作为基础。进一步深化基层医疗卫生机构综合改革，巩固基层医疗卫生机构运行新机制，充分调动医务人员积极性。进一步加强基层医疗卫生服务体系建设，不断提升乡镇卫生院医疗服务能力。为基层医疗机构配备与其功能定位相适应的检验检查设备，满足基层医疗机构辅助诊断的需求，减少不必要的转诊。加强县级公立医院综合能力建设和学科建设，重点加强县域内常见病、多发病相关专业科室以及紧缺专业临床专科建设，进一步降低县域外就诊率。

二是以完善家庭医生签约制度作为发力点。完善家庭医生签约机制，明确家庭医生签约服务项目和标准，建立预算管理和家庭医生签约服务绩效考核机制，根据健康人群、高危人群、患病人群和疾病恢复期人群的不同需求，提供有针对性、防治结合的全程健康管理服务。多渠道提高居民对家庭签约医生团队服务的知晓度和参与度，提高家庭医生签约率。加强对全科医生、乡村医生服务能力培训，提升签约服务质量和水平。

三是以合理配置医疗卫生资源作为前提。制定科学合理的区域卫生规划和卫生资源配置标准，明确各级各类医疗机构的功能定位，杜绝大医院盲目扩张。强化上级医院对基层的资源与技术的支撑，在二、三级医院设立专门部门与基层对接，预留专科号源向家庭医生开放，并优先开放检查、床位资源。做实临床主治医师定期到基层工作制度，加大医师多点执业力度，引导医生在基层兼职，盘活现有的医疗资源存量。

四是以完善医保的差异化政策作为激励。一方面，调整医保报销比例，拉大不同级别医疗机构的报销比例差异，提高首诊在基层和经基层转诊的患者的报销比例。对于转诊患者，开辟绿色通道，采用累计起付线政策，切实降低患者就诊费用；同时，针对不按规定转诊的病例，明显降低其报销的比例或不予报销。另一方面，深化医保支付方式改革，充分发挥按单病种付费、人头付费等付费方式在家庭医生签约服务制度中的作用，激励家庭医生及其团队通过控制医疗费用、提高医疗服务质量。

五是以医疗卫生信息化建设作为支撑。依托区域医疗卫生信息化建设，建立健全分级诊疗信息化平台，实现区域医疗卫生资源整合，为分级诊疗制度建设提供有力支撑。建立基层医疗卫生机构与上级医院门诊留号、病床留位、双向转诊、进修学习和对口联系等技术支撑平台，切实加强远程医疗系统建设，把优质资源直接与基层签约服务挂钩，为基层医生签约服务提供优质技术资源保证，提升居民对签约服务的认同度。