四川省绵阳市医改办主任、市卫计委主任 何承平
2016年以来，四川绵阳市加快推进分级诊疗制度建设，依托市级大型公立医疗机构，采取组建医联体等形式大力开展分级诊疗，已建立市级综合医联体、专科医联体、城市社区医联体12个、跨区域专科医疗联盟2个，签约成员单位近400家，涵盖全市各级各类医疗机构及甘肃、陕西等邻近省份和遂宁、德阳、广元等市州。同时，在医联体建设过程中，绵阳市以大力开展远程医疗为重要抓手，通过医联体内远程医疗体系建设为切入点，打通分级诊疗“三个难点”，即：双向转诊信息共享难、优质医疗资源全面下沉基层难、医疗服务同质化管理难等瓶颈问题，有效推到医联体上下贯通、高效运行，使全市分级诊疗提质增速，成效明显。
一、主要做法
（一）统筹布局，大力构建全域内健康信息互联互通
一是建立市级人口健康信息平台。自2016年起，绵阳市财政安排专项资金950万元，建设市级人口健康信息平台（一期），目前，已与9个县市区人口健康信息平台实现互联互通，基于市、县平台的医联体远程影像、检验、心电、合理用药等系统部署实施已完成4个县市区，其余5个县市区正在部署实施，年内将实现全覆盖。
二是大力拓展居民健康卡卡管平台建设。全市发放居民健康卡539万张，实现了全市户籍居民全覆盖。建成了居民健康卡卡管平台，完成了居民健康卡用卡环境改造，实现了健康卡业务、卡生命周期、SAM业务、卡管平台业务接入等管理，以及健康卡业务监管和卡管平台公众服务等功能。通过健康卡卡管和基层医疗卫生机构信息管理、公共卫生管理、家庭医生签约服务、健康扶贫平台等系统互联共享，实现全域所有医疗机构就诊信息与居民电子健康档案实时交互、动态更新。
三是加快建设医联体内远程医疗中心。三个市级综合医联体牵头单位分别负责建设各医联体内远程诊疗服务体系，目前已分别建成远程会诊、远程心电、远程影像、远程超声、远程检验、远程病理、血管外科双向数字化病区、严重精神障碍患者管理共计8个类别远程诊疗平台，接入机构近百家，并在9个县市区依托当地县级人民医院建立起区域远程医疗分中心。至此,自下而上、分级负责、全域覆盖的三级联动远程诊疗体系已初步建立。自2016年下半年开始市中心医院医联体远程心电监护7000余人次，发现报警信息2000余人次。市三医院医联体远程会诊中心共完成远程影像诊断4370例，远程心电诊断7129例。绵阳404医院共接收远程动态心电会诊近1500余例，远程常规心电会诊600多例。
（二）创新机制，建立健全远程医疗保障制度
一是多种模式筹措建设资金机制。绵阳市是西部地区，地方财力有限，如果仅靠地方政府财力的投入，难以完全保证远程医疗平台的建设，为此，在平台建设的资金筹措上，特别是各医联体远程医疗中心的建设上，探索采用三种模式进行，第一种为利用省市专项资金下沉项目，其中包含了市级人口健康平台、居民健康卡卡管平台、区域影像诊断平台、移动分级诊疗平台等；第二种为医联体内各单位自筹自建项目，其中包含了远程视频会诊系统、家庭医生签约、严重精神障碍患者社区协同管理平台、远程病理诊断系统；第三种为第三方共同建设，医院采取购买服务方式，如远程心电监控、市级远程影像诊断平台。该方式具有节约资金，共同维护，减少下级医疗机构支出的优势。
二是统筹建立利益共享机制。绵阳市探索出台“互联网+医疗服务”价格指导意见，医联体内远程诊断可等同视为一次院内会诊，基层医疗机构可加收10元每例次服务费，加收的费用全额进入医保报销。基层医疗机构将加收的费用和该例检查总费用的10%，定期支付给上级医院作为上级专家的诊断费和平台的运维建设费用。同时，每个接入远程诊断系统的基层医疗机构均与上级医院签订了合作协议，明确了服务规范和费用结算流程、周期。利益共享机制的建立，调动了上下级医疗机构的积极性，又不增加群众就医负担，为远程医疗的持续发展提供了有力保障。
三是建立远程医疗质量管理机制。在医联体+远程医疗体系建设和运行的过程中，原有实体医院的许多管理办法已经不能满足新兴远程医疗模式的运营，可能会发生管理不到位、服务不精细、收费不明确等一系列的问题。为此，绵阳市探索性出台了医联体《远程影像中心工作规范》、《远程心电中心工作规范》、《远程超声中心工作规范》等开展远程医疗的相关工作制度。通过不断的、持续的完善这些制度和规范来强化远程医疗的质量控制与管理，既规范了远程医疗的有序运行，又保障了医疗安全。
（三）多措并举，大力延伸远程医疗工作内涵
一是推进智慧健康医疗服务。大力开展智慧健康医疗服务，大型医院开通了微信、手机APP预约挂号、远程医护指导功能，实现了诊间结算、床旁结算、自助健康查询管理、健康教育等功能，三级医院就诊“三长一短”有效改善，极大的方便了城乡居民自我健康管理和看病就医。
二是强化基层远程医疗业务培训。为了保障远程诊断质量，规避医疗风险。各医联体积极组织开展远程诊断技术操作培训，培训对象涉及基层医疗机构所有影像、心电、检验科室工作人员，通过集中授课和实地操作的形式，提升了基层辅检技师的规范化操作水平，保证了数据采集质量，为远程诊断的顺利开展打下了良好的基础。
三是广泛宣传调动各方积极参与。远程医疗作为一项新生事务，被医生和患者、社会接受需要一个逐渐熟悉的过程。为此，绵阳市通过微信公众号、官方网站、折页、展架、宣传栏等多种形式向社会广泛宣传远程医疗的技术流程，以及给基层百姓带来的实惠。先后通过四川日报、绵阳电视台等多家媒体报道，引起了广泛关注和好评，为工作的顺利推进营造了良好的氛围。
二、主要成效
一是患者就医负担更加减轻。接受三甲医院诊疗，费用按基层医院标准交费，检查均费节约1/3，同时大幅度减少了往返大医院、预约、侯诊时间、交通开支，从而充分节约了就医成本，为辖区内老百姓提供了“不出乡镇、社区就能享受三甲医院”的服务。
二是医疗质量得到更好保障。远程医疗信息的及时传送、共享，有利于上级医院专家及时、准确发现基层患者危急病情，有效降低死亡率、致残率，如市中心医院远程心电监测半年多来，就成功指导、帮助偏远地区挽救患者50余例。
三是群众健康需求得到更好满足。找大医院专家看病仍是当前群众就医的普遍心理，通过远程医疗，利用信息化手段下沉医疗优质资源，将上级专家诊断、治疗意见送到基层患者面前，有效解决了患者看病难、找专家难的问题。基层慢病管理人员利用远程会诊信息对管理对象实现了精准管理，提升了慢病患者健康管理的获得感。
四是基层能力得到更好提升。通过基于医联体远程诊断系统的运用，提高了基层的首诊能力，促进了医疗资源的合理利用，为切实解决群众看病难、看病贵提供了有效的帮助和支撑。如游仙区自2016年5月开始启用远程诊断系统以来，游仙辖区基层医疗机构的住院人次由2015年的62100人次，增长到2016年的69166人次，增长近11%，上转人次由2015年4168人次，下降为2016年的3098人次，下降率为25.67%。辖区内基层医疗机构服务能力有了显著的提升，基层首诊，上下联动，急慢分治的格局初步形成。
五是有利于医保资金发挥更大效益。通过远程医疗，上级专家对基层医疗机构就诊患者疑难阳性体征的及时识别和诊治，有效降低了检查、治疗费用，有利于节约医保资金。
