（中国网讯 记者：李哲）云南省地处祖国西南边陲，与越南、老挝、缅甸三国接壤，也是中国少数民族最多的省份。相较于北京、上海、广州等经济发达的城市，经济欠发达，民众收入也不是很高，尤其是还有几百万贫困人口在为脱贫不懈努力。医疗负担对很多老百姓来说，还是很大的一项负担。特别是由于医疗资源分布的不均衡，一些农村和边远地区群众因病致贫乃至放弃医治的悲剧时有发生。但近年来云南坚持用新思路新方法解决医改难题，通过支付方式改革等方法让医疗费用增长得到合理控制，保护居民健康，全面提升医疗卫生的公平性、可及性，使群众获得感与日俱增。
云南省卫生计生委在6月22日玉溪的媒体沟通会上向媒体透露，改革的目标已经确定，将努力在全民医保体系加快健全、分级诊疗、远程医疗、家庭医生签约、全民医保、药品改革等方面持续发力。这些改革的内容精彩纷呈，云南以“强基层”为重点的卫生领域供给侧结构性改革取得积极进展。值得一提的是禄丰县按疾病诊断组支付方式改革的创新经验，已经作为全国十五个深化医改典型经验之一进行推广。
近日，国务院办公厅印发《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》，对下一步全面推进医保支付方式改革做出部署。要求做到从2017年起，进一步加强医保基金预算管理，全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。到2020年，医保支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务，按项目付费占比明显下降。
云南医改下决心要从医保支付方式改革作为“第一目标”，不断深化， 充分发挥医保在医改中的基础性作用， 更好地保障百姓权益。让群众看得上病也看得起病。
转变陈旧思想观念 挑战DRGs 支付方式改革
玉溪市政府副市长杨洋向记者介绍到，目前玉溪正在积极推行DRGs支付方式改革。把DRGs支付方式改革作为公立医院改革的突破口和切入点，自主研发了DRGs付费结算系统。科学进行DRGs分组，细化时间消耗指数和费用消耗指数，确定了玉溪版疾病诊断相关组（DRGs）。精确测算付费标准，建立合理的费用结构比例模型，根据疾病诊治的难易程度确定各疾病诊断相关组的权重和付费标准。推广临床路径，将诊疗行为标准化、路径化、规范化，降低医疗成本和住院费用，提高医疗资源利用率。从2016年起，对市人民医院、所有的县区人民医院采用DRGs统一付费，入组病种按标准付费、超支不补、结余归己。
据了解，目前我国医疗服务大多是以项目付费为主，那么什么是DRGs？DRGs就是根据疾病诊断相关分组，就是根据年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度等因素将患者分为若干的诊断组。基于DRGs的支付方式就是根据分组情况确定支付的标准。这个方法一是与我们的医疗行为相关联，二是与医院运行管理进行关联。DRGs支付方式实施之后，除了对医疗内容的规范、精细化会起到很好的引导作用，对医院的运营也起到指挥棒的作用。支付方式在医疗保险制度中有重要的杠杆作用，也是国际上抑制医疗费用的不合理增长的重要手段。
杨洋进一步表示，虽然这种支付改革方式运行时间不长，但已取得初步成效：一是医保基金控费效果初步显现。实行DRGs付费的9家县区人民医院医疗费用增幅为5.2%，比上年下降6个百分点，市人民医院医疗费用增幅为4.3%，比上年下降8个百分点。与此同时没有参与DRGs付费改革的同级别中医院医疗费用却增长了11.14%，比上年下降3个百分点。9家县区人民医院次均费用由2015年的4131元降至2016年的 3630元，低于全省同级医疗机构4221元的平均水平（引自省卫计委医政医管处《2016年云南省DRGs绩效分析报告》），其中新平县人民医院人均下降了668元，下降幅度达到了13.4%，属下降幅度最大。
“DRGs禄丰模式”用新思路探索出适合农村的新路子
“DRGs禄丰模式”入选全国十大医改经验，被誉为“中国农村版DRGs ”，2017年4月24日，国务院办公厅下发了《关于对2016年落实有关重大政策措施真抓实干成效明显地方予以表扬激励的通报》，禄丰县被国务院表扬为全国40个公立医院综合改革成效较为明显的县（市、区）之一，也是全省唯一受表扬的县市。
这项殊荣得益于“DRGs禄丰模式”在农村地区新农合支付方式改革之路的成功，不仅成为国务院深化医改的典型案例之一，而且创造出符合云南实际的支付方式改革模式，为全国医改贡献了“云南智慧”。
楚雄州副州长杨虹用一组数据向大家展示了医改经验的成果。截止到2016底，DRGs付费制覆盖了全州县级所有18家公立医院。新农合年基金使用率控制在85—90%之间， 2016年楚雄州县级住院次均费用3324元，低于全省平均水平，与实施DRGs前的2014年比较，年均仅增长5.6%。DRGs支付方式实施后，建立健全了“结余留用，合理超支分担”的激励约束机制。医院效益明显提高，医务人员待遇也相应逐年提高。全州2016年医务人员人均年收入较上年增长28.57%，其中县级公立医院医务人员人均年收入较上年增长34%。2016年楚雄州二级医院平均住院天数8.19天，较2014年的8.8天减少了0.61天。县级住院实际补偿比由2013年的65.06%提高到2016年69.67%。参合群众受益率从2013年297.14%提高到2016年344.58%。全州二级医院药占比从2014年40.15%下降至2016年32.16%。这些变化从而带动了服务效率和服务质量的提高，医患纠纷大幅减少，全州医患纠纷较上年下降11.31%。
楚雄经过4年多的实践，从运行情况看DRGs付费制改革的成效到底如何呢？记者走访了楚雄彝族自治州禄丰县人民医院进行实地了解。
53岁的冯桂华是一名心脏病重症患者，经过住院治疗目前可以行走自如。“他的整个心脏起搏器费用十八万元，最终治疗总费用不到二十一万元，报销了80%。在改革之前要支付50%，现在自己仅需支付四万元。刨除起付线，实际报销比例（79.54%）和规定报销比例（80%）基本一致。”心内科副主任医生罗铭艳向记者介绍到。
国家卫生计生委卫生发展研究中心医疗保障研究室副主任顾雪非副研究员分析了推行DRGs的优势，他认为按床日、按病种（DRGs）、按人头、总额预算都是“预付制”，医疗机构会根据床日、病种的支付标准去主动去关注成本问题。在预付制下，医疗机构和医生只有合理控制成本，提高服务效率才能得到“结余”，获取收益。因为药品、耗材、检查从收入来源转变为成本，要保持高效运行必须合理消耗资源，所以这种改革能有效推动医院运行机制的转变。他还强调，支付制度改革绝不只是医保付费方式的改革，还是推动公立医院综合改革、实现“三医联动”的引擎。
禄丰县医保中心李润萍副主任也坦言改革的过程当中遇到一些困难。她总结一是信息化的建设还不是很理想，这也就意味着离DRGs的实际需要还有一定的差距。其次在实施DRGs之前，对病案这块的重视程度应该说相对弱化一些。而要想做好DRGs，它的分组、编码等等对病案质量信息要求比较高，只好通过一方面加强培训，一方面加强相关科室人员的配置，尤其病案管理人员的配置，并投入相应的资金来逐步解决。
未来将逐步开展中医医院DRGs
“在县卫生院就能享受中医药服务，真方便！而且非常有效，每周我都会来这里接受治疗。”楚雄彝族自治州官场社区卫生服务站里，一位62岁的腿部风湿患者陈大爷接受了中彝医科医生管康的针灸加艾灸治疗后，对效果赞不绝口。在他身边，还排满了前来接受中医诊疗的群众。
“为了让宝贵的中彝医药资源更好地下沉，今年1月，楚雄州中医院与牟定县中医院共建“医共体”正式启动，包括院长在内的管理团队直接从州中医院下派。自启动运行以来成效明显，医院诊疗量明显增加，门诊人次与2016年同比增加28%，住院人次增加17%，手术台次增加51%，业务收入同比增加26%，转院转诊率降低2.4个百分点。在“医共体”建设中实现了人员、设备、资源的共享。”楚雄州副州长杨虹介绍，州级公立医院与县级医院形成了“互通有无”“亲密合作”“定点帮扶”的发展格局，真正助推了分级诊疗落地，使基层群众最大限度地享受到更优质卫生资源。
“另外我们也想在支付上也做一点文章，能不能充分发挥中医药或者中西医结合的作用，在下一步制定中医中药特色的临床路径和信息化，按照相关的标准和习性来制定支付标准，逐步实现中医中药的分组或者中西医的分组更加科学合理，要求中药质量安全，调动中医医院和中西医的积极性。”云南省医改办常务副主任张宽寿表达了他的想法。
张宽寿还在媒体沟通会上透露，目前除玉溪、楚雄等已全面开展DRGs付费的地区外，省会城市昆明也将于年内启动DRGs付费改革试点。
