中国网7月31日讯 （记者 李佳 李哲）过去很长一段时间，“药品加成”和“以药补医”问题成为医院主要经济补偿渠道且造成了大量医疗资源浪费。给患者多开药、开贵药成为潜规则，商业贿赂、药品回扣也接踵而来。一些医生动辄开大处方、做大检查，不仅使百姓看病的费用飙升，更扭曲了医务人员的职业操守，加剧医患矛盾。现在，四川的一系列医改措施都将逐步转变医院运行机制，提高医疗服务质量，优化医疗资源配置，提升百姓看病就医的获得感。四川把打好的基础转向质量提升、由单项突破转向全面推进，直面体制机制的深层顽疾，统筹推进重点领域和打通闭环，不断为人民带来“医疗红利”。四川医改究竟有哪些改革让我们惊喜?
“五位一体“集中采购新模式 开创药械采购新局面
四川省药械集中采购工作一直走在全国前列。以信息化平台为载体，创建药品、第二类疫苗、高值医用耗材、体外诊断试剂、医用仪器设备等“五位一体“集中采购新模式，全方位加强医疗卫生机构药械采购使用监管，目前已取得初步成效。
据了解，四川省从2006年开始建设药品集中招标采购平台，2015年9月实现与国家药品供应保障系统互联互通，2016年7月按照国家卫计委要求完成系统的升级改造，今年5月完成与四川省公共资源交易系统的整合，实现“一网运行，一窗对外”。将于7月底基本完成与30家大中型重点医疗机构HIS系统的对接联通，初具对重点医疗机构科室和医务人员药械使用行为的提取、分析和预警的功能。
成都市武侯区玉林社区卫生服务中心内药房
成都市武侯区玉林社区卫生服务中心内络绎不绝的患者
记者走访成都市武侯区玉林社区卫生服务中心了解到从2007年开始实施社区常用药品“零差率”政策，目前所有药品均从四川省药品集中采购交易阳光平台采购，实行“零差率”销售。2016年玉林社区卫生服务中心的次均门诊、急诊费用仅为52元。卫生服务中心一位负责人向记者介绍基本药物采购流程是先由卫生服务中心药剂科负责人汇总、审核各科室用药计划，报给中心主任审定。之后中心药剂科负责人在四川药械采购与监督平台上提交药品采购计划。药品配送企业在平台上进行订单确认、按药品品规及时配送药品到中心，最后一步就是卫生服务中心核对、验收配送的药品并进行网上确认，入库管理。服务中心在“零差率”销售药品环节上，把药品收入按时上缴区财政专户，服务中心提交药款结算申请给区医管中心，医管中心按季度完成药品款项集中支付。
“实行药品阳光采购之后，医院药品实现“零差价”，这一举措意味着什么价格进货，就什么价格出售给患者。让老百姓踏踏实实买药，医疗机构明明白白卖药。”卫生服务中心一位负责人向记者表示。
国家卫生计生委卫生发展研究中心药物政策研究室主任、研究员 傅鸿鹏认为四川最为值得肯定的创新：一是针对直接挂网产品可能出现价格大幅度波动问题，向采购者提供参考价格信息，进行价格预警，使得价格调整有章可寻、市场秩序保持平稳。二是面对社会反应突出的居民用药需求多样化问题，对落标品种并非截然排斥，而是实施挂网限量限价采购，使得用量小、需求少的产品也能够有效供应，对于满足患者个性化需求发挥了巨大作用。这其实也是对落标企业的一种鼓励和支持，为企业的可持续发展提供通道。三是通过五位一体，形成了完整的省级耗材、社保和体外诊断试剂基础信息大数据，基本摸清了三类产品的市场“家底”，很多数据比如高值耗材、诊断试剂的产品数量、生产配送企业数量信息，对于进一步开展政策研究具有重要价值。
据统计，药品招标采购后，同通用名下药品价格与10年前的挂网价相比，平均降幅达到42%，最大降幅的品种达到94%，降幅达50%以上的药品数量占总挂网药品的27%。实施高值医用耗材阳光采购3年间，年平均降幅达7.35%，年均节约采购资金3.2亿元。
去年以来，四川省平台对405家医疗机构发放高值耗材价格异常预警书1391份，有效的控制了不规范采购行为发生。四川省卫生计生委巡视员杜波在21日的媒体沟通会上表示：以上两项成效表明了采购价格降低，监管更加及时有效都是减少药品中间采购环节,避免药品加价，让百姓不花冤枉钱,更好的规范药品市场。2006年启动开展药品挂网限价采购，2014年开展高值医用耗材上网阳光采购，2015年将医疗器械纳入省药采平台备案采购，2016年又将第二类疫苗、体外诊断试剂纳入集中采购。
低价短缺药品可直接挂网采购
四川省对医疗机构“医药”行为的监管端口不断前移，已从原来的事后监督转变到事前和事中的及时预警、及时纠正，实现了对医疗机构药械采购使用全过程的实时监管。杜波介绍，在采购招标过程中，会专门组建了一个5000余人的专家库，随机抽取谈判专家，让这些专家与企业进行谈判。80%的品种进入双信封后（双信封招标一个是经济技术标，包括企业的资质、信誉，过去的销售情况，业界的评价等内容，经济技术标通过后，进入商务标竞价，就是价格竞争，这就是所谓的双信封招标）。剩下还有20%怎么办？就采取挂网采购。四川是按照全国最低五省价格的平均价作为限价挂网，四川价格位于全国倒数的第二、三名之间。四川对国家定点生产药品直接挂网，执行国家的中标结果。对麻醉品，一类精神药实行的特殊药品采购，国家对这部分药品有零售指导价，四川公布指导价挂网采购。
没中标的药是不是就没用了？杜波进一步给出了解释。“没有中标的药品，他仍然可以在我们这儿挂网，主要是包括两个部分，一个是落标的产品，只要产品合格也允许在四川销售，但是要对其销售量进行控制，这就叫限量，限量控制有一个专门的标准，比如三级医院不能超过10%，二级医院不能超过5%，乡镇卫生院不能超过3%。对量合理进行控制，就是保证中标产品的占据大部分市场，小部分市场给落标产品，让你有一个合法生存的权利，这就是挂网限量设计的初衷。”
为了有力推进分级诊疗，使得医疗资源得到合理分配。在国家要求的520种基本药物的基础上，四川又增加了305种省补基药，一共是825种基本药物。允许乡卫生院使用30%的非基药，允许中心卫生院使用35%的非基药，二甲以上使用的比例就更高。这样就能够基本满足一个病人在二级以上医院看病以后下转到基层的用药需求。
蒲江县长秋新村卫生服务站内药品 摄影：李佳
医联体建设使蒲江县医院实现了华丽转变
2017年4月，国务院办公厅印发《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》（国办发〔2017〕32号，下简称《意见》）。《意见》以落实医疗机构功能定位、提升基层服务能力、理顺双向转诊流程为重点，不断完善医联体组织管理模式、运行机制和激励机制，逐步建立完善不同级别、不同类别医疗机构间目标明确、权责清晰、公平有效的分工协作机制，推动构建分级诊疗制度，实现发展方式由以治病为中心向以健康为中心转变。目标是在2017年，基本搭建医联体制度框架，全面启动多种形式的医联体建设试点，三级公立医院要全部参与并发挥引领作用，综合医改试点省份每个地市以及分级诊疗试点城市至少建成一个有明显成效的医联体。探索对纵向合作的医联体等分工协作模式实行医保总额付费等多种方式，引导医联体内部初步形成较为科学的分工协作机制和较为顺畅的转诊机制。到2020年，在总结试点经验的基础上，全面推进医联体建设，形成较为完善的医联体政策体系。
开展医联体建设，是有效引导优质医疗资源下沉的重要举措，也是推动建立合理有序分级诊疗模式的核心内容。近年来，各地积极探索推进医联体建设工作，四川也形成了属于自己的医联体模式。 从根本上解决“看病难，看病贵”的问题。
蒲江县人民医院 摄影：李佳
记者在调研蒲江县人民医院的时候了解到，2011年1月，成都市第三人民医院正式托管蒲江县人民医院，第一轮托管为期三年。2014年1月，成都市第三人民医院正式启动第二轮托管蒲江县人民医院，为期五年。2015年7月，医院借助托管机遇，组建了成都市第三人民医院——蒲江医疗联合体，并在2015年底实现了医联体浦江范围覆盖。托管后医院建立了重症医学科、呼吸内科、神经内科、心血管内科、消化内科、肛肠科、血液透析科、内分泌科等10余个专科，市三医院长期下派专家驻扎浦江医院，提高了学科技术水平。
成都市第三人民医院与蒲江县人民医院合作远程会诊中心 摄影：李佳
蒲江县医院为了让患者不再往大医院跑，在医疗质量同质化方面想了不少解决之道。一是制定医联体内诊疗规范。以市三级医院诊疗及操作规范为母版，根据县医院及乡镇卫生院住院与门诊前10位病种、疑难危重病种、会诊量前10位病种，分级分层制定了常见疾病、危急重症的诊疗指南、操作规范、远程影像及心电操作口袋书；二是开展大科制、大部制。医联体内业务运行层面实行大科制管理，由牵头医院的科室主任分别担任大科主任，协调大科内部的人员和床位资源，提高医疗资源的使用率，确保会诊、转诊快捷通畅；三是急救管理“同质化”。枢纽医院协助寿安公立、西来公立、大塘公立建立了独立的急诊区域。对医联体内网底医院急救人员、急救技术进行培训，指导实施急救管理；四是医疗技术“同质化”。截至目前，已经在网底医院推广临床路径38种，推广中、西医适宜技术共44种；五是双向转诊病人管理“同质化”。枢纽医院采取“医生跟着病人走”的方式，由枢纽医院开出下转单的医生对下转到网底医院的病人进行跟踪随访。由网底医院对医联体各成员单位出院的病人负责建立健康档案，组织随访。
蒲江县人民医院心内科主任、胸痛中心主任刘火军正在为病人测心电图 摄影：李佳
成都市第三人民医院—浦江医疗联合体的建立以来，其中一个重要的部分就是远程医疗协作。记者在蒲江县人民医院心电中心看到，蒲江县人民医院心内科主任、胸痛中心主任刘火军正在为病人测心电图。并用平板电脑向大家详细展示了远程心电系统如何工作。心电系统APP连接心电图数据，可实时传输，3分钟即可生成报告结果并返回到APP。心电图数据可以从心电中心APP实时上传到至三级医院进行远程会诊，APP自开通以来，通过远程心电医疗协作及时发现并处置了多例心内科患者，大大提高了效率。
据统计，截止2017年6月，医联体内上转病员1606名，其中网底医院转枢纽医院1210名，枢纽医院转牵头医院396名；下转病人1221名，下沉管理慢病患者4103名，实现老百姓在基层“看得准病”“看得好病”。
“医联体建设使蒲江县医院实现了华丽转变。2017年县院职工发展到503人，其中硕士和博士9人，副高以上47人。大家都知道在一个县医院能引进硕士博士，到今天为止都是很不容易的事情。2017年1月到5月，四级手术有30例，而在2010年时一例都没有；在2010年的时候全年三级手术只47例，现在五个月三级手术就达到了232例。在对口帮扶过程当中市三院帮助县医院从无到有建立了ICU重症监护室，在全市的县医院中是第一个，并且现在已发展成了成都市的重点学科，这对学科建设的影响是非常显著的。” 国务院医改领导小组专家咨询委员会委员、中国人民大学医改研究中心主任、教授王虎峰针对蒲江县医院情况用数据给大家进行了分析。
蒲江县寿安中心卫生院 摄影：李佳
蒲江县长秋新村卫生服务站内等候问诊的老人排成长队 摄影：李佳
