刘远立 北京协和公共卫生学院院长、博士生导师、教授
“新医改”已经进行了整整5年，取得了哪些成效？碰到了哪些挑战？基于科学证据和国际比较基础之上的评估研究，不仅可以帮助我们梳理“摸着石头过河”的以往经验，而且可以帮助我们搞好未来的“顶层设计”，特别是有助于“十三五规划”的制定。正因为医改是个复杂的系统工程，决策者们就应该自觉地避免主观臆断、偏听偏信、“拍脑袋决策”，而代之以掌握客观发展规律基础上的科学决策。讲科学就是要善于学习和利用人类所创造出来的所有有用的知识宝库，把握规律就是要认清事物的发展方向和趋势，不做违背民意的错事和违背规律的傻事。
虽然我也有幸通过参加基层卫生综合改革重点联系点项目、县级公立医院改革案例编写和督导工作等活动接触到不少“医改进行时”在不同地区不同程度上各具特色的实践，但由于可获得的有全国代表性、真正有价值的数据和资料还非常有限，目前还无法对中国过去五年的医改做出一个全面的、负责任的评判。但作为一名“卫生体系学”的学者（详见中国MOOC大学卫生体系学网上公开课），我的专业和责任所在，是将全球范围内医改的理论研究和实践探索所发现的一些重要的、规律性的东西加以总结，供中国的决策者参考。纵观全球医改的理论和实践，以下三个基本结论应该是需要决策者牢牢把握的。
一、深化医改最终的目标是改善人民的健康状况
作为一种“生理、心理、社会的完好状态”（世界卫生组织对健康的定义），健康是人类永恒追求的重要目标。我们应该清楚地认识到并牢牢记住：人民对健康和长寿的期盼是深化医改所有活动的原动力！之所以出现“看病难、看病贵”的问题，首先是因为“患病多、需求高”。所以，深化医改应该紧紧围绕如何更好地修复、维护、促进人民的健康而动员、规范、协调各方面的资源，形成合力，保障可持续。
健康为何重要？首先，健康是人民幸福之根。正如习总书记最近所指出的：“没有全民健康，就没有全面小康”。没有健康的身体，不仅我们不能好好享受自己的劳动成果（人们常说：财富是一连串的0，如果没有健康这个1，再多的财富也毫无意义），而且很可能花很多的时间和金钱在治病上面，“小康小康，一场大病全泡汤！”其次，健康是国家强盛之基。很难想象，如果国家的建设者和保卫者们没有强健的体魄，他们能够担负起让经济持续发展、让社会长治久安的责任。再则，健康是经济发展之源。这不仅仅因为经济的发展离不开有着健康生理和心理素质的体力和脑力劳动者，还因为健康服务业本身在整个宏观经济里面所占的位置越来越重要。国务院40号文指出：“健康服务业覆盖面广，产业链长。加快发展健康服务业，是深化医改、改善民生、提升全民健康素质的必然要求，是进一步扩大内需、促进就业、转变经济发展方式的重要举措，对稳增长、调结构、促改革、惠民生，全面建成小康社会具有重要意义。”
然而，“世上没有免费的午餐”。既然健康是如此的重要，那么，我们对健康领域必要投入的持续增加就要有充分的思想准备和制度保障。随着人均GDP的增加，人均医疗费用不仅绝对数增加，而且占GDP的比重也在不断增加，甚至增长速度在相当长一段时间里超过总体经济增长速度，这是世界各国所面临的一个较为普遍的现象。从20世纪70年代到2010年，OECD国家人均GDP翻了一番，医疗费用占GDP的比重也刚好翻了一番，从5%左右增加到10%左右。国际上大量研究表明：影响医疗费用上涨的因素包括“供应拉动”，如：科技创新，“供方诱导需求”等；但主要还是“需求驱动”，包括“人越有钱命越值钱”所反映的人们保健意识增强和伴随着人口老龄化、疾病谱转变（我国现在85%以上的疾病负担都是由非传染性疾病、特别是慢性病造成的）所产生的对健康服务的“刚性需要”在上升。
我国目前总的卫生费用占GDP的比重约为5.2%，随着人口迅速老龄化、病程长和治疗成本高的慢性病发病率的不断攀升（生病的人越来越多，当然看病的人自热就多，总的花费也就越多），再加上人们对安全有效的卫生保健服务的需求也越来越高，可以预期未来5-10年将是我国医疗保健需求和医疗卫生费用（包括个人支出的医疗费用）快速增长期。我们最近在对中国卫生统计年鉴所发表的数据做了仔细分析后发现：医改前后的2008-2012年间，我国综合医院的年均住院费用（住院费用是医疗支出的主要构成）增加了144.5%，其中87%归因于住院人数增加，57.5%归因于次均住院费增加。也就是说，住院总费用增加主要是由于住院人数的增加（需要和需求增加）造成的，而不是服务价格膨胀。特别是三级医院，住院总费用增加了153.4%，但123.7%归因于住院人数的增加，只有29.7%归因于次均费用的增加。因此，“谈费色变”，寄希望于采取各种手段强行控制医疗费用的增长（有些地方甚至将医疗费用零增长当成了医改成功的标志）都是置客观需求增加于不顾，违背了客观世界发展的规律。
面对现在和今后一个时期医疗费用的不断上涨，我们一方面要想方设法“节流”（下面还会谈到），更应该想方设法“开源”。医疗成本的实际分摊方式最能反映一个国家医疗卫生体制的本质特征。虽然名义上有个别国家实行“全民免费医疗”，但没有哪个国家能够真正做到老百姓一分钱不花就能“看得上病、看得好病”。所以，我们应当实事求是地让老百姓树立起正确的生命观、健康观、就医观和责任意识，随着收入的增加在力所能及的范围内适当增加其在保费和一定服务上的投入在所难免、理所应当。但另一方面由于医疗保健直接与人的生命相关，加上从个人的角度看，患病和花费方面存在很大的不确定性和不可控性，绝大多数国家为了提高公平和效率而让“第三方”（区别于供、需方的政府财政、社保、商保等）成为医疗服务的主要筹资来源，并且不少卫生经济学家认为：兼顾公平和效率的医疗费用在需方和“第三方”之间的分摊比例应该是“三七开”，即所谓的“黄金分割点”。这就意味着，我们的“第三方”必须好好研究有效、可持续的“开源”办法。可供我们借鉴的国际经验包括：（1）依法按个人实际收入（而不是按社平工资）的一定比例缴纳医保费，实际收入越高的个人，其本人和用人单位（如果有的话）所缴纳的保费额就越大，并且严密控制“漏缴”现象；（2）开征医疗保障“专项税”，可以考虑开设“健康福利彩票”、提高香烟消费附加税、征收公务舱票价“公益性医疗基金”附加费等。
“以健康为核心目标”意味着我们要认识到：虽然解决好“看病”这个“战术问题”的确是实际而又紧迫的问题，但更为重要、却更容易被忽视的问题是“防病”这个“战略问题”，即如何让老百姓“不生病、晚生病、不生大病”，身心真正健康起来。1990年至2010年中国疾病的模式已经发生了重大转变，各年龄组传染病、孕产妇疾病、新生儿疾病和营养障碍的伤残调整寿命年（DALY）的下降；心血管疾病、肺癌、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、道路伤害以及导致慢性伤残的精神疾病和骨骼肌肉疾病的疾病负担的加重，疾病的模式逐渐由儿童传染病风险向成人慢性病风险转变。而这些问题背后的主要危险因素（环境污染、不安全食品、过度吸烟、过量饮酒、不良饮食习惯、缺乏运动）都是可控可防的。除了加强医疗卫生专业队伍在疾病防控中的作用以外，最为关键的是开展广泛的社会动员，“将健康融入所有政策”（世界卫生组织提倡），充分发挥好每个单位、每个家庭、每个个体的“健康联合生产者”的积极作用，实现“全民健康，全民参与”！最新的调查显示：我国城乡居民具备基本健康素养能力的人不足10%。因此，通过加大健康教育投入、规范健康教育内容、创新健康教育手段从而实现“国民基本健康素养全覆盖”，是在实现了“基本医疗保障制度全覆盖”之后新的、意义重大的深化医改和增进健康的战略举措。
二、深化医改最有效的手段是支付制度改革
围绕同一个深化医改的目标，可以采用不同的手段；深化医改也的确千头万绪，但我们认为：在市场经济条件下，深化医改最关键的切入点和着力点应该是支付制度改革，因为它直接涉及到供需双方的切身利益，因而行为反应就最为灵敏。不同的支付方式各有利弊，我们可以根据不同类型的服务、机构和特定的绩效目标采用不同的支付方式和由各种支付方式组合而成的支付制度。
支付方式就是服务购买方与服务提供方的结算方式。不同的支付方式反映在所采用的不同付费单元（如：以每一项服务为单元还是每一个住院天为单元）和每一个单元的付费额度（就是价格）。支付方式为什么重要，是因为它同时具有成本补偿功能（决定在多大程度上让服务过程中所发生的总成本得到合理的补偿），风险分摊功能（决定在实际成本超过预期标准时由谁来承担主要的财务风险），经济激励功能（决定怎样提供以及提供什么样的服务可以得到更多补偿）。支付制度就是各种支付方式的制度性组合，支付制度的设计者需要清楚地了解各种支付方式的优缺点。
目前世界上主要有三种支付方式：
（1）按项目付费。这是一种典型的“后付制”，即在服务发生以后服务购买方按照事先定下来的价格和服务的数量予以结算。采取这种支付方式，财务风险基本上由购买方承担，服务提供方就会尽量多提供价格定得相对较高的项目（“有利可图”），甚至是不必要的服务（“过度医疗”），而尽量少提供价格低的项目。当我们的物价部门将服务价格定得低于成本，而让你卖药可以加价销售的时候，出现“以药养医” 的“价格扭曲”问题就不难理解了。总之，如果政策目标是刺激供方提供需大于供的服务，那么按项目付费就是帮助实现这一政策目标的有效手段，带来的问题则可能是供应过度。
（2）总额预付。这是一种典型的“预付制”，即在服务发生之前服务购买方按照事先定下来的标准（或者以一个机构、或者以一个服务对象为测算单元）将相对固定的一笔经费拨付给服务的提供方。无论是按照一个机构过去历史上所发生的总成本为依据实行真正意义上的总额预付，还是实行“按人头付费”基础上的总额预付（总额=人头费×人头数），财务风险都转移到了服务的提供方。这时候，服务提供方就会有最大动力节约成本，甚至出现“挑选”患者、减少必要服务等问题。例如：不少地区的社保部门为了保证医保基金不“穿底”而对医院采取低定额的次均费用或年度总费用控制、超支不付这种粗暴、粗放式的支付方式，使得很多医院当支出临近控费标准时（通常在每年的10月份左右），就会出现推诿社保病人的现象。总之，如果政策目标是控制医疗费用，那么总额预付不失为一种有效手段，但带来的问题则可能是服务不足。
（3）按疾病诊断相关组付费（DRG）。这种支付方式下，一旦所患疾病有了明确诊断，服务购买方就按照事先定下来的基于不同疾病诊断相关的成本分级分组的付费标准（通常是按诊断相关组测算的全国或地区的平均成本）而拨付给供方。这是一种有条件的预付制，财务风险由服务的提供方和购买方共同承担。采取这种支付方式，由于是根据治疗不同种类疾病的不同投入成本而设定不同的付费额度，所以服务提供方虽然也会有动力和压力控制成本，但其节约成本的压力不像总额预付情况下那么大，有效的监管也可以防止和减少“诊断造假”和“挑选”病轻患者、拒绝病重患者的现象，从而让供方兼顾控制费用和保证质量。这种支付方式最早是在20世纪80年代由美国的科学家研制出来并由社保部门用来作为跟医院进行结算的主要方式。在不断得到完善后，这种支付方式被很多国家和地区采纳，目前所覆盖的疾病诊断相关组达700多种。我国不少地区虽然也在探索“按病种付费”，但由于地方的技术力量有限、所覆盖的病种有限等原因，真正意义上的按疾病诊断相关组付费（DRG）的技术并没有得到广泛和有效地应用。
综上所述，支付制度改革是整个医改的“牵牛鼻子”工程，因为只有在纠正了“扭曲的支付制度”后，其它的包括公立医院法人治理结构改革在内的一系列改革措施才能奏效。
所以我们首先建议国家设立一个重大专项，组织精兵强将，在充分借鉴国际经验、紧密结合国情的基础上，积极大胆探索基于医学价值激励（提高质量、控制成本）为核心的、具有中国特色的（有效、可行）新的医疗服务支付制度，并拿出在不同地区实施支付制度改革的可操作性强的指导性意见。这项复杂的技术工作是不能指望靠地方的自发性实验来完成的，而必须当成一个全国性的重大公共产品由中央政府调动最优质的智力资源来研发、攻关和提供。
其二，针对住院服务，建立健全以按疾病诊断相关组付费（DRG）方式为基础，以按项目付费、按绩效付费方式为补充的新的复合型支付制度。这不仅是由于DRG可以促使供方兼顾成本和质量，还由于DRG的推行可以倒逼医院为了获得基于真实明确的诊断以及合理的成本测算的补偿所必须开展的标准化临床路径和信息化建设，反过来又会帮助支付方更加客观、科学、精准、动态地调整付费标准和实施有效监管。相反，在需求和成本快速增加的发展阶段，我们不主张大面积、机械地采用“总额预付”这种支付方式，因为它很容易造成该得到服务的人得不到服务的问题，从而有可能加剧已经非常紧张的医患矛盾。
其三，针对基本公共卫生服务，建立健全以按项目付费方式为主、以按绩效付费方式为补充的新的复合型支付制度。“基本公共卫生服务均等化”是深化医改、惠及全民的一项重要举措，国家按服务人头所拨付的经费逐年增加（目前中央财政拨款达到人均40元）。然而，这笔经费如果继续按照大部分地区所采用的办法直接作为工资补贴拨给基层卫生机构，所产生的效益会很有限。诚然，很多地区是“吃饭财政”，基层卫生机构和人员经费确实不足。但我国在长期的扶贫工作中所获得的“以工代赈”的成功经验，应该也完全可以用来帮助我们提高“基本公共卫生服务”专项经费使用效率。如果实行有监督、有评估基础上的按项目付费的支付方式，基层卫生机构和人员就会有动力和压力去提供以突出预防为主、强化健康管理为特征的包括慢病管理在内的43项“基本公共卫生服务项目”。与基本医疗服务不同（老百姓主动上门来求医问药），很多“基本公共卫生服务项目”（如：产后访视、健康教育等）是需要基层卫生人员积极主动地提供服务的。因此，如果不采取像按项目付费这样的激励措施，“干多干少一个样”，专项经费拨下去了就可能 “石沉大海”，这是改预付制为后付制（干了活再拿钱）的必要性和重要性所在。当然，前提条件是各级政府必须履行其起码的公共投入责任，让基层卫生机构和人员具备基本的服务条件和能力。
三、深化医改最强大的同盟军是医务工作者
无论是深化医改的远期目标（健康水平提高）还是近期目标（让老百姓“看得起病，看得好病”）的实现，都离不开医务工作者工作效率和技术服务水平的提高。因此，如果没有广大医务工作者的积极参与，没有他们专业素养和职业道德的加强，深化医改不仅不可能成功，而且还会遭遇到无形的阻力，这已被众多的国际医改实践所证明。例如：韩国政府曾经在配套措施不明确的情况下试图强行推进“医药分家”，遭到了整个医疗行业的强烈反对，甚至出现了医生集体罢工的事件。如果我们充分认识到了医务工作者参与医改的重要作用，我们就不会动不动将医疗行业妖魔化，而是会将是否有助于调动医务工作者的积极性、是否有助于激发医务工作者的责任心、是否有助于体现医务工作者的劳动价值当成检验每项改革措施可行性和有效性的 “试金石 ”。
我在另一篇文章中将医疗行业的特殊性归纳为六大特点：社会责任重，服务内容广，成才周期长，工作负荷大，职业风险多，知识更新快。正是因为医疗行业是个生命攸关、技术复杂的行业，从外部、由外行进行监管非常困难，所以培育、规范、依靠行业自律的力量就成为世界各国越来越重视的医改措施。行业自律的作用不仅表现在其相对较强的专业判断能力，还在于获得同行的认可是医务工作者职业发展追求的主要目标之一，这也是为什么将医生的处方行为在内部予以公布并且加以排序就会带来明显行为变化的原因所在。因此，如果我们紧紧围绕如何充分激发医务工作者的积极性、充分发挥医疗行业的自治自律作用而采取一系列有效措施，就可以指望广大医务工作者切实遵循人民所期盼的 “四项基本原则”（Professionalism）:
第一，掌握特殊的知识技能并持续改进；
第二，建立有效的行业自治并不断完善；
第三，保护合理的患者利益并始终不渝；
第四，推动公益的社会规范并身体力行。
加强专业素养和职业道德教育固然重要，但我们应该客观地认识到：医务工作者是人不是神，不可能自动地将上述原则作为自己行为的准则。作为“自然人”，他就会有“七情六欲”；作为“经济人”，他就会在市场经济条件下追求一定的经济利益；而作为“社会人”他又会具有一定的社会责任感。所以，从大量国际经验来看，“社会契约”需要双方遵守，缺一不可! 也就是说, 如果社会（甲方）要求医务工作者（乙方）履行医务工作者神圣的上述“四项基本原则”，那么，社会（甲方）就必须履行三项重要承诺：（1）给予乙方稳定而较高的经济收入（2）赋予乙方充分的行业自主权（3）对乙方树立崇高的社会尊重。
总之，深化医改要想取得突破和成功，关键之一是要更加充分地尊重和更加实际地发挥广大医务工作者的积极性和创造性，特别是增强医疗行业协会在医药价格形成中的谈判地位，在运营管理、薪酬设计中的自主作用，以及在医疗行为监管中的自律作用。如果设计、落实得好，这些措施将很有可能为深化医改核心目标的实现提供一揽子“事半而功倍”的解决方案。
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